小金县落河硐金矿“3·16”人员中毒窒息事件案例分析

　　一、基本情况 

　　2014年3月16日下午16时左右 ，四川凌冶矿业有限公司小金落河硐金矿发生一起中毒窒息致4人死亡事件。经调查认定，该事件为非生产性意外突发事件。 

　　二、事件经过 

　　2014年3月16日下午左右，恒坤公司张贤良和何义群叫生产班长储柱清、机电负责人王文德下到井下帮忙，储柱清和王文德问什么事，张、何二人说下去就知道了。四人走到6平台（多年未生产的原探矿井）以下十多米处时，何义群叫了一声“空气不好”后转身倒地，张贤良见状叫了储柱清一声“老三”也倒下了。见到这个情况，储柱清和王文德急忙往回走到了3平台去打电话求救，最先赶来的朱明才、朱泽军、张贤奎（恒坤公司临时工）前往施救，储柱清等5人刚走到出事地，朱明才、朱泽军、张贤奎也倒下了。见此情况，王文德和储柱清立即往回走到5平台时，遇上付成红、王帮定、刘全胜和吴杰、刘秋永等人带着自救器和从避险硐室中取出的医用氧气筒、安全绳等急救设施赶来施救，拿上风管通高压风后将中毒窒息人员救至硐口。18时20分左右，丹巴县人民医院120急救中心赶到落河硐金矿，将张贤奎送往丹巴县医院救治，将张贤良、何义群、朱明才、朱泽军4名重度昏迷人员由他们亲属和落河硐金矿、恒坤公司现场负责人用落河硐金矿车辆将4人送往甘孜州人民医院抢救。在送往甘孜州人民医院途中张贤良、何义群没有了明显生命体征，到甘孜州人民医院后，确认已经死亡；朱明才、朱泽军到甘孜州人民医院后经抢救无效先后死亡。 

　　三、善后处理
　　事件发生后，我县高度重视，庚即派出由分管副县长带队的善后处理工作组，前往甘孜州康定县对死者家属以“一对一、多对一”的方式开展安抚和善后处理，通过6天工作，于2014年3月 22 日妥善处理好了善后事宜，死者家属情绪稳定，没有造成社会不良影响。 

　　四、事件原因分析 

　　（一）直接原因。一是落河硐金矿处于停产状态，张贤良、何义群两人违反下井安全规程私自下井，且没有进行井下通风就下到多年没有作业、有毒有害气体（主要是CO气体）聚集的探矿区域；二是私自下井人员违反井下安全规程，没有佩戴劳动安全防护用品。 

　　（二）间接原因。一是下井人员安全、防护意识淡漠；二是公司对停产期间安全管理松懈麻痹，安全措施执行不到位；三是落河硐金矿对停产期间安全监管松懈，安全监管措施执行不到位；四是停产期间重外部治安防范，忽视了内部治安管理防范工作，导致内部人员活动范围失去监管约束。五是相关监管部门虽然到了停产期间的落河硐金矿开展了安全生产检查工作，但相关工作人员只对矿区外围进行了检查，对矿山留守人员进行例行询问，未发现有生产迹象就简单认为不存在安全隐患，对停产期间井下通道是否彻底关闭未作认真检查，安全监管责任存在不到位的情况。 

　　五、对事故的反思 

　　虽然此次事件不是生产安全事故，但是也暴露出了生产经营单位和相关部门在管理方面主体责任不落实等问题。为此，我们应从中认真进行反思。 

　　（一）责任落实需再强化。一要落实好企业安全生产主体责任。企业主要负责人要强化“安全就是效益、安全就是发展”的理念，真正把企业安全生产与经济效益放在同等位置进行安排部署，进一步加大安全投入，完善安全管理机构，严格落实企业领导现场带班、安全教育培训等制度，强化全员、全方位、全过程的精细化管理，严格按照各种施工工艺流程进行生产，坚决杜绝“三违”（违章指挥、违章操作、违反劳动纪律）现象。二要落实政府安全属地管理责任。按照“谁主管谁负责，谁监管谁负责，谁审批谁负责”的原则，进一步明确安全管理责任，建立健全主要领导负总责，分管领导具体抓，班子成员协同抓的安全生产“一岗双责”责任制度，真正做到事有人做、责有人负。三要落实监管单位监管责任。认真落实《安全生产法》，层层落实安全生产责任制，进一步加大企业安全生产检查力度，扎实开展安全生产专项和综合督查，促进各单位安全措施的落实；各行业主管部门要加强沟通，密切配合，强化联合执法，形成监管合力，坚决杜绝和预防安全事故发生，真正做到“安全第一、预防为主”，不断提高安全生产监管水平。 

　　（二）整治力度需再加大。加大隐患排查整治力度，不定时对安全生产重点行业和领域开展拉网式排查，认真查处安全隐患，切实做到不留死角、不留盲区。对排查出的隐患，要按照“谁排查、谁签字、谁负责”的原则，层层落实责任，能立即整改的要立即整改，不能立即整改的要建立隐患档案，按照定措施、定标准、定期限、定责任人的“四定”要求，分类治理，限期整改。同时，要严格按照“四不放过”（事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有采取防范措施不放过；事故责任者没有受到处理不放过）原则落实事故调查处理，查明事故原因、划清事故责任，落实对责任单位和责任人的处理，落实事故整改措施，彻底整改到位。 

　　（三）监管措施需再完善。一是严把高危行业市场准入关。对现有的企业，未取得安全生产许可证的，一律予以关闭；对新办企业，未申办安全许可证的，不予办理开工建设行政许可手续，否则，严肃追究审批部门的责任。二是严把建设项目“三同时”关。在各类项目建设过程中，必须严格做到各类安全设施建设与主体工程“同时设计、同时施工、同时投入使用”，坚决杜绝出现新的安全生产隐患。三是全面推动安全生产标准化工作。要积极引导企业大力开展安全标准化建设，通过标准化建设，督促企业查找和整改事故隐患、更新设备、完善制度、加强管理、提高员工素质。 

　　（四）上岗培训需再加强。要切实加强和改进对企业主要负责人、特殊工种岗位人员的安全知识和技能培训教育，提高管理人员和员工的技术素质，持证上岗。尤其要以本次事件为例，进行深刻警示教育，真正从事故中汲取惨痛教训，举一反三，警钟长鸣，进一步推动高危行业从业人员特别是农民工的安全培训，让每个员工形成我要安全的意识，具备我会安全的能力，实现生命的自我保护和保全。